近年来，我国老龄化程度持续加深，很多地方呈现老龄人口规模庞大、进程快速、空巢老人和失能老人多、老年人寿命延长但整体健康状况欠佳等特点。面对老年人口，特别是失能和高龄老人，医疗卫生服务需求和日常生活照料服务需求与日俱增并相互叠加，医养结合养老模式应运而生。

基层医疗卫生机构能做些什么？康健街道社区卫生服务中心以家庭医生签约和全专联合诊疗服务为抓手，实现对辖区老人“预防—治疗—康复—护理—长期照护—安宁疗护”的为老服务链，重点打造“医养护居送”老年人全生命周期健康服务理念，构建“60（健康关爱）—80（银龄关爱）—100（晚霞关爱）—安宁疗护（烛光关爱）”为老服务体系。

“医”，为社区医养结合奠定坚实基础。主要是为住养老人开展巡诊、中医康复、远程诊疗等“医老服务”。提供签约基础服务包和健康体检、中医药保健、指导申请长护险、转介养老等老年个性服务包，开展认知障碍、大肠癌、肌少症等早筛项目，开设全科、中医、康复、药学等18个专病门诊。依托市级社区示范康复中心建设、康复机器人等康复设备，做强社区家门口康复服务；依托区域医联体“互联网+分级诊疗”平台，实施全专云诊疗服务；依托5G社区卫生服务中心平台，开展5G远程查房、5G远程超声，探索研发5G健康服务舱全息扫描和大数据集成个性化健康评估与干预指导，让住养老人在家门口享受区域同质化诊疗的数字红利。

“养”，为社区医养结合搭建有效载体。内设养老院分区管理、设置同址，提供每日巡诊、医护同源、门诊服务同质、日常照料同心，社工定期开展互动同乐的养老服务。通过协议服务辖区4家养老院和1家长者照护中心，定期巡诊、健康指导。搭建互联网+远程探视“零距离”平台，让住养老人与家属线上“面对面”交流，实现亲情互动。

“护”，为社区医养结合提供专业照护。依托社区护理中心建设，提供慢性病专科护理、养老机构康复护理、居家人员个性化护理，为住养老人提供更优质的“护老服务”。实施“互联网+护理”，通过家庭病床、临时出诊等服务，为社区居家老人提供个性化居家支持性和维护性护理服务。

“居”，为社区医养结合提供便捷乐园。家庭医生团队提供家庭病床、临时出诊、老年人长护险评估及分级服务、健康体检、健康管理、安宁疗护等“居老服务”。

“送”，为社区医养结合构建更有尊严的生命港湾。提供临终关怀、癌痛镇痛、PICC维护门诊，转介安宁疗护病区或居家等“送老服务”。联合临床专科、生命伦理学、社会学及高校、学术团体等，开展基于全科医学下安宁疗护多专业团队服务模式。与有关社会组织合作，定期开展志愿服务，推广生命教育，跨界融合芳香疗法、艺术进病区，给予疾病终末期老人和家属身、心、社、灵安慰。

基层医疗卫生机构还能做些什么？社区卫生服务中心作为推行医养结合的支持平台，立足自身的医疗优势，对社区内老年人提供必要的基本疾病诊治与医疗护理服务，以及持续的康复护理、健康管理等服务，初步形成了医疗卫生服务支撑健康养老的发展格局，但仍然存在健康养老服务供需不平衡、匹配度不足，面向高龄、失能、残疾、计划生育特殊家庭照护能力相对较弱，家庭健康养老需要持续提升等问题。

基于此，相关部门和社区卫生服务中心还需持续加力。一是持续加强社区卫生服务中心健康养老服务供给。推动老年护理床位建设，依托上级部门医养结合方面的规划与部署，紧密联系区域性医疗中心，提高养老医疗康复护理服务的供给能力。二是加强家庭医生团队建设，将符合条件的诊疗、康复、护理、社会工作、健康管理等类别专业人员纳入家庭医生团队，丰富家庭医生团队内涵，在科研立项、评奖推优等方面向家庭医生团队倾斜，提高家庭医生团队的工作积极性。三是积极探索财政、人保、价格联动等多渠道补偿机制，建立有利于调动家庭医生和医养结合养老机构医护人员的绩效工资机制，并建立与之相适应的绩效考核制度，保障养老服务质量。进一步研究完善上门医疗护理和家庭病床服务的内容、标准、规范及收费和支付政策，建立健全保障机制。四是支持推动社区卫生服务中心与上级医疗卫生机构、养老机构组建医养联合体，使其发挥各自专业特长，形成优势互补；内部建立有序转诊、双向转介机制，更好地满足老年人治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及安宁疗护一体化的健康养老服务。五是强化以社区为平台的医养结合养老模式。完善社区医养结合服务圈，推进社区嵌入式医养结合服务模式发展，鼓励各类主体在社区设立集医疗、康复、护理、生活照护等服务于一体的医养结合机构。发挥社区卫生服务中心对医养结合服务的支撑辐射作用，一方面社区卫生服务机构应将医养结合服务作为其主要功能，积极与社区内的养老机构，如居家养老服务中心、社区居家养老综合护理中心、社区嵌入式养老机构等签约合作；另一方面完善家庭医生和全科医生团队建设，与老年人开展签约上门医疗服务，扩大家庭病床和家庭照护床位的覆盖面。六是推进“互联网+医养结合”建设，积极探索“互联网+护理”“互联网+医疗”“互联网+家庭医生”等服务模式，充分利用人工智能等技术，研发可穿戴的老年人健康支持技术和设备，探索开展远程实时健康监测等信息化服务，为做好老年健康服务提供信息支持。

（作者：竺琼，上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心主任 ）